| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Joris |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Eguide Godefroid |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 30-12-1880 |
| 8. | Geboorteplaats: | Smeermaas |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Schipper |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Muntelwal 29 / Torenstraat 4 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | apr. 1915 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Smeermaas |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 26-4-1917 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Heerlen (Geerstraat 6) |